Cumhuriyet Halk Partisi Sağlık Politikalarından Sorumlu Genel Başkan Yardımcısı Dr. Zeliha Aksaz Şahbaz, Burdur’daki diyaliz faciası hakkında basın açıklaması yaptı.
Burdur Devlet Hastanesi 400 yataklı olarak 11 Aralık 2023’te il sağlık müdürü tarafından ‘hastalarımızı güvenli hastanemize taşıyoruz’ diyerek açılmıştır. Seçim öncesi propaganda amacı ile hastane, hastalarımız için can güvenliğini tehdit eden bir hastane olmuştur.
25 Mayıs 2024’de diyaliz tedavisi alan hastalar aniden fenalaşmış, bilinç bulanıklığı, bulantı, kusma, arabadan inememe gibi bulgularla başlayan tablo gelişmiştir. Sonuçta 33 hasta fenalaşarak yoğun bakımda tedavi altına alınmış, 3 hasta hayatını kaybetmiştir. Bu kadar büyük bir skandaldan sonra dahi Sağlık Bakanlığı olayı aydınlatan, kamuoyunu bilgilendiren bir açıklama yapmamış, olay soruşturuluyor diyerek üzerini örtme yoluna gitmiştir.
Biz hastalarımızla görüşüyor, olayın seyrini yakından takip ediyoruz. Bilirkişi tespit raporlarını inceledik. Üç can kaybına neden olan bu skandalda yumuşak su sistemine antifriz olarak kullanılan etilen glikol isimli alkol karışmıştır.
Yaptığımız inceleme çalışması sonucunda bu facianın hastanenin kuruluşunda bir imalat hatası olduğunu belirtmiştik. Geldiğimiz noktada bilirkişi tespit raporları da bu savımızı desteklemektedir.
Bir kaç ay önce kullanıma açılan 400 yataklı hastanede sistemlerin uygun bir şekilde yapılmadığı ve kontrollerinin de yapılmadan ön kabullerinin yapıldığı görülmüştür. Yumuşak su sağlayan sistemde projeye aykırı olarak yapılan uygulamada Burdur 400 Yataklı Devlet Hastanesi Diyaliz Ünitesinde Antifriz Karışması Sonucu 3 Vatandaşımız Hayatını Kaybetmiş, 33 vatandaşımız ise yoğun bakımda tedavi görmek zorunda kalmıştır.
Yaşanan olay, Sağlık Bakanlığı hastanelerininde projelerin uygulanması ve kabulü aşamasındaki ihmalleri gözler önüne sermektedir.
Olay ile ilgili olarak düzenlenen bilirkişi tespit raporlarında; Burdur Devlet Hastanesi Kazan Dairesi uygulama projesinde bulunmayan bir by-pas hattının imalat aşamasında ve onay alınmadan ilave edildiği ve bu hatta çek valf konulmadığı, devamında da by-pass hattındaki vananın manuel olarak açılması nedeniyle antifrizde bulunan etilen glikol içeren suyun, temiz olması gereken diyaliz ünitesi su besleme hattındaki suya karıştığı belirtilmektedir.
Proje dışı imal edilmiş by-pass hattı üzerinde küresel bir vana konulmuş ve bu vananın yanlışlıkla açılması sonucunda ters akış oluşmuştur. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü, şartnamelerine aykırı olarak Geçici Kabul Komisyonu bunu kontrol etmeyerek ters akışa izin veren imalatı kabul etmiş ve neticesinde 3 vatandaşımız hayatını kaybetmiştir.
Uygulama projesinde yer almayan by-pass hattının onay almadan ve çek valfsiz imal edilmesine yol açan, bu hattı geçici kabul sırasında farketmeyen ve onaylayan, işletme sırasında bu eksik kurulan sistemin nelere neden olabileceğini öngöremeyen Sağlık Bakanlığı yetkililerinin bu olayda sorumluluğu bulunmaktadır.
Geçici Kabul Komisyonu tarafından yapılan 19.07.2023 tarihinde yapılan geçici kabuldeki 37 maddeden oluşan mekanik eksik işler listesine bakıldığında, müteahhit firmanın yapması gereken pek çok önemli işin olduğu belirtilmektedir. Geçici kabul listesinde 3 vatandaşımızın hayatını kaybetmesine neden olan proje dışı yapılan by-pass hattı ve çek vananın eksikliği ise fyer almamaktadır.
Proje ve uygulama kontrolü, malzeme denetimi, işletmeye açılma dönemindeki “test etme, dengeleme ve ayarlama” süreci ve işletme yetkinliği bir hastanenin hayata geçme süreci bu hastanede çalıştırılmamıştır.
Bu aşamaları en doğru şekilde kurgulaması ve sistemi kurması gereken Sağlık Bakanlığı öncelikle bu sorumluluğunu yerine getirmemiş ve proje yer almayan bir imalatı kontrol etmeden hastanenin açılmasına ve dolayısıyla da 3 vatandaşımızın hayatını kaybetmesine sebebiyet vermiştir.
Bu nedenle buradan Burdur Devlet Hastanesinde, proje dışı uygulamaları tespit etmeden geçici kabulu yapan ve hastanenin faaliyete geçmesine izin veren Sağlık Bakanlığı yetkilileri hakında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunuyoruz.
Öte yandan, proje ve uygulama arasındaki tutarsızlıklar, kontrol süreçlerinin yetersizliği ve işletme personelinin hatası bu elim olayın meydana gelmesinde ön plana çıkmaktadır.
Benzeri olayların yaşanmamasını teminen;
1.Kontrol Mekanizmalarının Güçlendirilmesi: Sağlık Bakanlığı’nın projelerin onay sürecinde daha titiz bir denetim yapması ve geçici kabul sırasında eksikliklerin tamamlanmadan onay verilmemesi gereklidir.
2.Personel Eğitimi: İşletme ve bakım personeline düzenli eğitim verilmesi ve sistemlerin düzenli olarak denetlenmesi gerekmektedir.
3.By-pass hatlarının kaldırılması: Benzer olayların önlenmesi için tüm by-pass hatlarının kaldırılması ve onaylı projesine uygun imalatın yapılması zorunludur.
